Что делать при подозрении на тромбоз глубоких вен?

Как можно скорее обратитесь к флебологу. Врач оценит симптомы и при необходимости назначит УЗИ вен, чтобы уточнить диагноз и выбрать лечение. До осмотра не массируйте и не прогревайте ногу; при внезапной одышке или боли в груди вызовите скорую помощь.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - лечение, симптомы и диагностика

Автор: Довбета Игорь Владимирович, сердечно-сосудистый хирург, стаж 22 года

Тромбоз глубоких вен, или ТГВ, возникает при образовании кровяного сгустка в глубоко расположенной вене. Чаще поражаются сосуды голени, бедра или таза. Тромб частично либо полностью перекрывает просвет вены, затрудняя отток крови от конечности.

Опасность заболевания связана не только с отеком и болью. Фрагмент тромба может переместиться с кровотоком в легочные артерии и вызвать тромбоэмболию. При подозрительных симптомах нельзя массировать ногу, прогревать болезненную область или ждать самостоятельного улучшения: требуется медицинская диагностика.

Что такое тромбоз глубоких вен?

Глубокие вены проходят между мышцами и переносят основную часть венозной крови от конечностей к сердцу. Если внутри такого сосуда формируется тромб, движение крови замедляется, а давление в расположенных ниже венозных участках повышается. Это приводит к отеку, тяжести и боли.

ТГВ может развиться остро, в течение нескольких часов или дней. Иногда заболевание протекает практически без внешних признаков и обнаруживается при обследовании. В отдельных случаях его первым проявлением становится тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен относят к венозным тромбоэмболическим заболеваниям, однако данная статья рассматривает именно поражение глубоких вен конечностей.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Ноги страдают чаще других частей тела из-за особенностей венозного кровотока. Для возвращения крови к сердцу необходимы работа мышц, движение суставов и полноценная функция венозных клапанов. При продолжительной неподвижности этот механизм становится менее эффективным.

Тромб может находиться в венах голени, подколенной области, бедра или таза. Расположение влияет на симптомы, вероятность осложнений и выбор лечения.

Тромбоз глубоких вен ноги: как нарушается кровоток

Сгусток сужает или закрывает просвет сосуда. Кровь начинает искать обходные пути через другие вены, но их возможностей может быть недостаточно. Жидкость задерживается в тканях, поэтому пораженная нога увеличивается в объеме.

Организм постепенно пытается восстановить проходимость вены. Однако после перенесенного заболевания клапаны иногда остаются поврежденными, что создает предпосылки для хронического отека.

Дистальный и проксимальный тромбоз

Дистальным называют тромбоз вен голени ниже подколенной области. Он может сопровождаться умеренной болью или протекать незаметно. Врач оценивает риск увеличения тромба и решает, требуется ли лечение либо динамическое УЗИ.

Проксимальный ТГВ поражает подколенную, бедренную, подвздошную или другие расположенные выше вены. Такой процесс обычно связан с более высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Чем ТГВ отличается от поверхностного тромбофлебита

При поверхностном тромбофлебите болезненная вена находится непосредственно под кожей. Над ней часто заметны краснота и плотный тяж. При ТГВ тромб расположен глубже, поэтому прощупать его невозможно.

Выраженное покраснение не обязательно означает глубокий тромбоз, а отсутствие внешних изменений не исключает его. Различить состояния помогает ультразвуковое исследование.

Критерий	Тромбоз глубоких вен	Поверхностный тромбофлебит
Расположение	Глубокие вены между мышцами	Вены в подкожной клетчатке
Внешние изменения	Могут отсутствовать или проявляться общим отеком	Часто заметны покраснение и плотный венозный тяж
Характер боли	Распирающая боль в голени, бедре или всей конечности	Локальная болезненность вдоль воспаленной вены
Основная опасность	ТЭЛА и нарушение глубокого венозного оттока	Распространение тромба в глубокую венозную систему
Подтверждение диагноза	Дуплексное сканирование глубоких вен	Осмотр и УЗИ поверхностных и глубоких вен

При появлении возможных признаков тромбоза рекомендуем записаться на консультацию к флебологу в клинике «Я Здоров» в Кемерово.

Врач проведет осмотр, оценит состояние сосудов и при необходимости назначит ультразвуковое исследование и другие методы диагностики. По результатам обследования будет подобрана тактика лечения, а при наличии строгих показаний рассмотрена возможность хирургического вмешательства.

При внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, потере сознания или быстром нарастании отека — необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь. Своевременная диагностика помогает снизить риск тромбоэмболии и других опасных осложнений.

Глубокий тромбоз нижних конечностей: причины и факторы риска

ТГВ редко объясняется одной причиной. Обычно одновременно действуют несколько факторов: кровь движется медленнее, сосудистая стенка меняется, а свертывающая система становится активнее.

Риск повышают операции, травмы, постельный режим, длительные поездки, онкологические заболевания, беременность, послеродовой период, прием некоторых гормональных препаратов и ранее перенесенный ТГВ. Значение также имеют возраст, ожирение, сердечная недостаточность и наследственные нарушения свертывания.

Триада Вирхова: застой крови, повреждение вены и гиперкоагуляция

Механизм венозного тромбоза описывают с помощью триады Вирхова:

замедление венозного кровотока;
повреждение внутренней поверхности сосуда;
повышение способности крови к свертыванию.

Например, после операции одновременно ограничивается подвижность, повреждаются ткани и меняется активность свертывающей системы. Поэтому профилактику начинают с оценки совокупного риска.

Спровоцированный и неспровоцированный ТГВ

Спровоцированный тромбоз глубоких вен конечностей возникает после выявляемого события: операции, перелома, длительной неподвижности или другого временного фактора. После устранения причины вероятность повторного эпизода может снизиться.

Неспровоцированный ТГВ развивается без очевидного пускового события. В такой ситуации врач тщательно оценивает постоянные факторы риска и определяет необходимую продолжительность лечения.

Кто входит в группу повышенного риска

Особое внимание требуется пациентам, уже перенесшим ТГВ или тромбоэмболию легочной артерии. Риск также увеличивается при активном онкологическом заболевании, крупных операциях, тяжелых травмах и длительном ограничении движений.

Наличие нескольких факторов не подтверждает тромбоз, но снижает порог для обращения за медицинской помощью при появлении симптомов.

Тромбоз глубоких вен: симптомы и первые признаки

Клинические проявления ТГВ неспецифичны. Похожая картина встречается при травмах, воспалении суставов, лимфатическом отеке и других заболеваниях. Диагноз нельзя поставить по одному признаку.

Наиболее типичны односторонний отек, распирающая боль, изменение оттенка кожи и усиление рисунка подкожных вен.

Глубокий тромбоз ноги: характерные проявления

Заподозрить заболевание позволяют:

увеличение объема одной голени или всей ноги;
боль в икре, бедре либо паховой области;
ощущение распирания и тяжести;
болезненность по ходу сосудистого пучка;
синюшный или красноватый оттенок кожи;
ограничение движений из-за боли и отека;
более заметные подкожные вены.

Самостоятельно проверять симптомы Хоманса или Мозеса не рекомендуется: они недостаточно точны и не заменяют УЗИ.

Глубокий тромбоз нижних конечностей: симптомы скрытого течения

Небольшой или дистальный тромб может не вызывать заметного отека. Иногда возникает лишь умеренная боль в голени, которую человек связывает с мышечной нагрузкой.

Скрытое течение чаще встречается у малоподвижных и госпитализированных пациентов. Если присутствуют значимые факторы риска, отсутствие ярких жалоб не гарантирует, что тромба нет.

Осложнения тромбоза глубоких вен

ТГВ способен привести к ранним и отсроченным последствиям. Наиболее опасное острое осложнение — попадание тромботических масс в легочные артерии. В дальнейшем возможно стойкое нарушение венозного оттока.

Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА развивается, если часть тромба отделяется и с током крови достигает легких. Размер перекрытого сосуда определяет тяжесть состояния: от умеренной одышки до резкого падения давления и остановки кровообращения.

Риск невозможно оценить по интенсивности боли в ноге. Даже незначительные местные симптомы могут сочетаться с опасным расположением тромба.

Посттромботический синдром

После перенесенного ТГВ просвет вены может восстановиться не полностью, а клапаны — утратить нормальную функцию. Возникают хронический отек, тяжесть, боли, судороги и изменения кожи.

При тяжелом течении формируются уплотнение подкожных тканей и венозные язвы. Риск посттромботического синдрома уменьшают своевременное лечение и выполнение рекомендаций после острого периода.

Когда необходима экстренная медицинская помощь

Скорую помощь следует вызвать при внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, учащенном сердцебиении, резкой слабости или потере сознания.

Неотложная оценка нужна и при быстром нарастании отека ноги, интенсивной боли, выраженной синюшности, похолодании конечности или нарушении чувствительности.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Врач сопоставляет симптомы с факторами риска, после чего определяет клиническую вероятность ТГВ. Далее используются лабораторные и инструментальные методы. Анализ крови без визуализации не может самостоятельно подтвердить расположение тромба.

Оценка клинической вероятности и шкала Уэллса

Шкала Уэллса учитывает онкологическое заболевание, недавнюю операцию, ограничение подвижности, отек, болезненность и ряд других признаков. Она помогает выбрать последовательность обследований, но не предназначена для самостоятельной постановки диагноза.

Даже высокий результат означает вероятность, а не доказанный тромбоз.

Анализ крови на D-димер

D-димер образуется при разрушении фибрина, участвующего в формировании тромба. Нормальный показатель помогает исключить ТГВ у пациентов с невысокой клинической вероятностью.

Повышенный результат неспецифичен. Он встречается после операций, при воспалении, беременности, травмах и многих заболеваниях, поэтому требует дальнейшей оценки.

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен

Основным методом подтверждения ТГВ является дуплексное УЗИ. Исследование показывает, сжимается ли вена датчиком, свободен ли ее просвет и как движется кровь.

Специалист определяет границы тромба, степень перекрытия сосуда и состояние других вен. При неясном результате или сохраняющемся подозрении исследование может быть повторено.

КТ-, МР-венография и дополнительные исследования

КТ- или МР-венографию применяют, если нужный участок плохо доступен обычному УЗИ, например при предполагаемом поражении вен таза. Инвазивная флебография требуется значительно реже.

Поиск наследственных нарушений свертывания и других причин проводят по показаниям. Он необходим не каждому пациенту и не должен задерживать начало лечения подтвержденного ТГВ.

Тромбоз глубоких вен: лечение

Основные задачи терапии — остановить увеличение тромба, снизить вероятность ТЭЛА и повторного эпизода, а также сохранить венозный отток. Большинство пациентов получают антикоагулянты.

Лечиться самостоятельно опасно: недостаточная доза не обеспечивает защиты, а чрезмерная повышает риск кровотечения.

Лечение тромбоза глубоких вен: антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты уменьшают активность свертывающей системы. Они не извлекают тромб мгновенно, но препятствуют его росту, пока организм постепенно перестраивает и частично растворяет сгусток.

Используются прямые пероральные антикоагулянты, гепарины и антагонисты витамина K. Выбор зависит от функции почек и печени, сопутствующих заболеваний, беременности, принимаемых лекарств и риска кровотечения.

Продолжительность лечения и контроль безопасности

Курс часто продолжается не менее трех месяцев, но единый срок подходит не всем. Временная причина, повторный или неспровоцированный ТГВ, активное онкологическое заболевание и риск кровотечения влияют на решение.

Во время лечения необходимо сообщать врачу о кровотечениях, крупных синяках, черном стуле, выраженной слабости и всех новых препаратах.

Глубокий тромбоз нижних конечностей: лечение тяжелых форм

При распространенном проксимальном тромбозе и угрозе жизнеспособности конечности могут рассматриваться катетерный тромболизис или механическое удаление тромба. Такие методы нужны ограниченной группе пациентов.

Пользу вмешательства сопоставляют с риском серьезного кровотечения. Лечение проводится в специализированном стационаре.

Компрессионная терапия и двигательная активность

Компрессионный трикотаж может уменьшить отек и дискомфорт, но подбирается индивидуально. Он не заменяет антикоагулянты и не должен использоваться без оценки кровообращения.

После начала лечения врач обычно определяет допустимую двигательную активность. Полная неподвижность без специальных показаний нежелательна, поскольку дополнительно замедляет венозный отток.

Когда устанавливают кава-фильтр

Кава-фильтр размещают в нижней полой вене, чтобы задерживать крупные тромботические массы на пути к легким. Его рассматривают главным образом тогда, когда антикоагулянтная терапия необходима, но временно или постоянно противопоказана.

Фильтр не лечит тромбоз и сам может стать причиной осложнений. При использовании съемной модели врач определяет срок ее удаления.

Реабилитация и прогноз после ТГВ

При своевременном лечении прогноз обычно благоприятный, однако наблюдение продолжается и после уменьшения отека. Пациент принимает назначенные препараты, постепенно возвращается к активности и контролирует состояние конечности.

В период восстановления рекомендуется:

принимать антикоагулянт строго по назначенной схеме;
согласовывать с врачом новые лекарства и добавки;
поддерживать разрешенную двигательную активность;
использовать компрессионный трикотаж, если он назначен;
следить за объемом конечности и состоянием кожи;
посещать контрольные консультации;
незамедлительно сообщать о признаках кровотечения или повторного тромбоза.

Повторный осмотр необходим при усилении боли, возобновлении отека или появлении признаков кровотечения. Если симптомы сохраняются месяцами, врач оценивает вероятность посттромботического синдрома.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Профилактика зависит от индивидуального риска. Она может включать раннюю активизацию, лечебную физкультуру, компрессию и антикоагулянты. Назначать себе препараты для профилактики нельзя.

Профилактика после операций и при ограниченной подвижности

Перед операцией оценивают риск тромбоза и кровотечения. После вмешательства важно начинать разрешенные движения и ходьбу в рекомендованные сроки.

Пациентам высокого риска врач может назначить механическую или медикаментозную профилактику. Ее продолжительность зависит от вида операции и состояния человека.

Как снизить риск ТГВ во время длительной поездки

Во время поездки полезно периодически вставать, двигать стопами и избегать длительного неподвижного положения. Одежда не должна сильно сдавливать ноги.

Компрессионный трикотаж и лекарственная профилактика требуются не всем. Их заранее обсуждают с врачом при наличии предыдущего ТГВ, недавней операции или других серьезных факторов риска.

Профилактика повторного тромбоза

Для предотвращения рецидива важно не пропускать антикоагулянты и не изменять их дозу самостоятельно. Следует контролировать массу тела, поддерживать посильную активность и выполнять рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний.

Перед операцией, длительной поездкой или периодом вынужденной неподвижности необходимо сообщить врачу о перенесенном ТГВ.

Вопросы и ответы

Можно ли определить ТГВ по внешнему виду ноги?
Нет. Отек и изменение цвета позволяют заподозрить заболевание, но похожие симптомы встречаются при других состояниях. Для подтверждения требуется обследование.

Всегда ли при глубоком тромбозе болит нога?
Нет. Некоторые дистальные тромбозы протекают с минимальными симптомами или обнаруживаются случайно.

Можно ли ходить после постановки диагноза?
Режим определяет врач с учетом расположения тромба и начала терапии. Полный постельный режим требуется не каждому пациенту.

Растворяют ли антикоагулянты тромб?
Их главная задача — предотвратить увеличение сгустка и образование новых тромбов. Дальнейшая перестройка происходит с участием собственных систем организма.

Можно ли заменить антикоагулянт аспирином?
Нет. Эти препараты действуют на разные звенья свертывания и не являются взаимозаменяемыми. Схему лечения назначает врач.

ТГВ может возникнуть повторно?
Да. Вероятность зависит от причины первого эпизода, сохраняющихся факторов риска и соблюдения назначений.

Какие симптомы отличают глубокий тромбоз от поверхностного тромбофлебита?

При глубоком тромбозе чаще отекает значительная часть одной ноги, возникают распирающая боль, тяжесть и изменение цвета кожи. Поверхностный тромбофлебит обычно проявляется локальным покраснением и болезненным плотным тяжем под кожей. Однако достоверно различить эти состояния по симптомам нельзя — для подтверждения диагноза требуется УЗИ вен.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: симптомы, диагностика и лечение